Solicitud Dispensación Medicamentos a Domicilio
COMPENSAR
Datos del Paciente
Tipo de identificación *
Seleccione
CC - Cédula de ciudadanía
CE - Cédula de extranjería
PE - Permiso especial de permanencia
PT - Permiso por protección temporal
RC - Registro civil
TI - Tarjeta de identidad
Nombre *
Número de identificación *
Fotocopia documento de identificación *
Departamento *
Seleccione
localidad
Seleccione
Municipio
Seleccione
Dirección *
Vía principal *
Seleccione…
AUTOP - AUTOPISTA
AV - AVENIDA
AC - AVENIDA CALLE
AK - AVENIDA CARRERA
BL - BLOQUE
CL - CALLE
CLJ - CALLEJON
KR - CARRERA
CT - CARRETERA
CCV - CIRCUNVALAR
CDM - CONDOMINIO
CONJ - CONJUNTO
DG - DIAGONAL
KM - KILOMETRO
LT - LOTE
MZ - MANZANA
PSJ - PASAJE
PT - PEATONAL
SEC - SECTOR
TV - TRANSVERSAL
TRL - TRONCAL
URB - URBANIZACION
VT - VARIANTE
VDA - VEREDA
VIA - VIA
Número 1 *
Número 2
Número 3
Complemento
Barrio
Vista previa:
Teléfono *
Teléfono 2 (Opcional)
Correo electrónico *
Tipo de eps *
Seleccione
COMPENSAR
Prescripción médica escaneada o fotografiada *
MIPRES (Si Aplica)
Responsable del Paciente (Opcional)
Nombre completo
Tipo de documento
Seleccione
CC - Cédula de ciudadanía
CE - Cédula de extranjería
PE - Permiso especial de permanencia
PT - Permiso por protección temporal
RC - Registro civil
TI - Tarjeta de identidad
Número de identificación
Teléfono de contacto
Enviar solicitud
Recomendaciones
Recuerda que si tu medicamento es CONTROLADO debes dirigirte a tu IPS autorizada
Completa el formulario con la información
actualizada
del paciente (la sección de responsable es opcional).
Los campos marcados con
*
son obligatorios.
Los archivos a subir deben estar en formato
PDF
y legibles.
Asegúrate de proporcionar un correo electrónico al que tengas acceso; por este medio recibirás información sobre tu solicitud.
Si sus medicamentos se encuentran dentro de nuestro portafolio. Es obligatorio subir el
MIPRES
.
(En algunos casos se le solicitara durante el proceso de dispensacion)
Enviando solicitud…
